醫院管理局出版新一期《風險通報》季刊,指公立醫院在今年4月至6月呈報6宗醫療風險警示事件,包括3宗手術或介入程序後,遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、兩宗住院病人自殺個案及一宗在錯誤部位施行程序個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有18宗,包括15宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。

其中一宗個案,涉及一名有溝通困難,需要使用鼻胃管餵食的年長男病人,他過去數月經常進出醫院,曾經因情緒激動,出現掙扎情況。院方最近為該名病人進行食道胃十二指腸鏡檢查,以了解貧血原因,在他的十二指腸內發現1條約5厘米長的破損導管,經院方調查後,有關破損導管有機會是在醫院使用的抽吸導管末端。至於何時發生及如何發生就無法查證。

通報建議,醫護人員在使用導管前後,應檢查清楚導管是否保持完整;另外如患者情緒激動或掙扎都會增加導管被咬斷的風險,建議醫護人員要做好病人評估,以了解他們是否適合進行有關醫療程序。

另一宗個案,涉及一名骶骨位置有傷口的病人,護士在一次傷口檢查期間,在病人傷口發現一塊被遺留的紗布。通報提醒醫護人員要檢查和核對清楚,使用紗布的數量,在移除時應確保數目與紀錄一致。如果傷口情況較複雜,應諮詢傷口護理專家意見。