一名83歲男子於5年前在瑪麗醫院深切治療部留醫時，懷疑男護士用錯誤的方法拔出導管，引致血管空氣栓塞，3日後因急性心肌梗塞死亡。

死因庭陪審團一致裁定死者「死於不幸」，並向醫管局提出多項建議，包括在填寫入院風險評估表格後應經上司覆核，醫生應提醒護士有關高風險醫療程序的注意事項等。

死者的兒子在庭外表示，研訊反映醫管局的不足，還死者一個公道。