14 歲智障及患自閉症男生，2016 年從葵涌「康橋之家」院舍墮下身亡，死因庭今（30 日）踏入第四日研訊。社署職員郭永一供稱，1 名護理員需照顧 40 名院友。裁判官黃偉權認為，即使職員照顧正常人負擔亦大，何況對象是弱智及殘障；郭表示「當時（條例）咁樣寫，我哋咁執行」。裁判官又指子駿在學校都是一對一照顧，質疑「社署唔覺得唔妥當？」郭則稱社署是根據醫生診斷，安排子駿入住適合院舍。

殘疾人士院舍牌照事務處職員郭永一供稱，他在任期間處理「康橋之家」牌照，2019 年 2 月離職。他指院舍的消防及屋宇設備不合規格，要求他們進行改善工程。社署從 2013 年起，兩度向院舍發出「豁免證明書」，最後一次為 2015 年 10 月 1 日，即「康橋之家」一直未獲正式牌照。

他解釋，根據《殘疾人士院舍條例》，在 2011 年 11 月 18 日前存在的院舍，如未能完全符合法例規定，該院舍營辦人可向社署署長申請豁免證明書，給予時間讓原有院舍進行改善工程，以符合發牌規定和標準。如營辦人在 36 個月仍未達到要求，可向社署申請續期。

報告指當日出勤紀錄符合條例要求

郭稱子駿墮樓當晚，他與上司到「康橋之家」巡查，檢查員工出勤紀錄、子駿健康紀錄，以及相關管理文件，並與院長劉潔心見面。案發後 3 日，郭再與 3 名同事突擊巡查院舍，接見主管及職員，亦隨機查問 3 名院友。院長其後遞交報告，社署於 2016 年 8 月 31 日發出警告信及糾正指示。

郭綜合院舍職員及院友供詞後，於 2016 年 9 月 6 日提交報告。當中內容指，職員稱子駿房間與墮樓房間相距較遠，不知子駿墮樓原因。院友則稱子駿經常發脾氣及撞門，又拿院友眼鏡，沒有留意他當日有否做出特別行為。根據出勤紀錄，當日有 3 名員工上班，符合條例要求。

報告又提出建議，要求院舍進行環境檢查及裝窗花，確保院友安全；社署要求院舍職員評估院友情緒、配合社工支援子駿家庭，亦須鎖起空置房間，並稱會向院舍院長發出警告信。郭稱只有保健員須考牌，其他職員毋須考牌。研訊主任詢問墮樓事件是否與家具設計有關，社署是否規定院舍必須加設窗花；郭稱根據 2011 年殘疾人士院舍實務守則，沒有寫明要加窗花。

院長稱房要上鎖　社署職員澄清「佢哋理解錯咗」

郭又稱，兒童院舍毋須特別安排人手。根據守則，院舍在上午 7 時至下午 6 時期間，每 40 名住客須有 1 名助理員或護理員（不足 40 人作 40 人論）。被問及「康橋之家」有兩層，如二樓只有 1 名護理員，三樓有 4 名護理員，是否符合守則；郭稱「可以咁講，守則冇寫明分樓層」。

早前多名院舍職員，包括院長劉潔心，強調院舍跟隨社署指引，房間不會上鎖；郭稱「我諗佢哋理解錯咗」，社署擔心有人被困，不容許院舍使用掛鎖（Padlock），但可以裝上普通門鎖。研訊主任詢問他，是否建議院舍鎖上房門；郭稱打掃空置房間後應關上房門，直至新院友入住，「冇理由打開房門，等啲院友出出入入」。

社署職員：無權過問院舍人事變動

被問及院舍閉路電視要求，他指當年守則沒有提及，但 2016 年與業界商討後，2020 年最新版本的守則，鼓勵院舍在公眾及不侵犯私隱的地方，安裝閉路電視。社署因子駿墮樓事件後，向院舍發出警告信，要求訂立機制分配合適人手，員工重新接受培訓。郭於 2016 年 9 月再到院舍巡查，惟營辦人未有完全配合糾正，終在 10 月遭撤銷豁免證明書，11 月 7 日正式結束營運。

死因裁判官黃偉權詢問郭，條例沒有規定員工學歷，他們未經訓練，就要照顧殘疾人士，如何確認他們能夠勝任。郭稱「間公司搵咩人做主管，係冇條例規管」，但社署有為殘疾院舍員工提供課程，只要他們符合最低要求就足夠；即使有護理員短時間內升上主管，社署亦不能過問。

社署職員稱 1:40 照顧比例是最低要求

死因裁判官又問及照顧者比例，指 1 名護理員要照顧 40 名住客，「如果（照顧）正常人都算好多，何況中度院舍有弱智有傷殘？有啲要餵食，溝通有困難？照顧量好大，員工又唔使受訓，呢個情況你哋可以接納？」郭指該照顧比例是最低要求，「當時咁樣寫，我哋咁執行」。

死因裁判官指子駿有自閉、弱智及行為異常，在學校都要一對一照顧，院舍卻要 1 人照顧 40 名院友，質疑「社署唔覺得唔妥當？」郭指子駿被醫生評為「中度照顧」，社署就會根據其診斷，安排院友入住適合院舍。郭亦同意，「康橋之家」是首間殘疾院舍，被社署撤銷豁免證明書。

男童梁子駿，於 2016 年 8 月 23 日在葵涌「康橋之家」墮樓身亡，去世時年僅 14 歲。本案由 2 男 3 女組成陪審團審理，由死因裁判官黃偉權審理。男童家屬獲批法援，由大律師陳偉彥代表。

案件編號：CCDI-474/2016(SH)