國泰航空四年前租用的一架貨機,在香港機場起飛時未有依照原定航道前進,險些撞向大嶼山一座名為老虎頭的高山。民航意外調查機構今日(16 日)發表調查報告,指出事故主因是航機的離場路線編寫入飛行管理電腦時,路線被改動,加上涉事貨機機組人員不熟悉有關系統,當時感到有壓力卻未有與正機師溝通,險釀慘劇。

這宗被民航處列為「嚴重事故」的個案,發生於 2017 年 9 月 24 日深夜,涉事飛機為 Atlas Air波音 747-87UF型貨機,由國泰航空有限公司「濕租」經營;濕租即連同飛機及機組人員一併租用。涉事貨機共有 3 名機組人員,沒有乘客。國泰航空指,貨機由國泰航空租用,飛機及機師都不屬國泰。   

事發當晚,涉事貨機從香港國際機場 07R 跑道起飛後不久,向右偏離原定的標準儀表離場路線,並朝大嶼山老虎頭(高1 527英呎)方向飛行;老虎頭位於愉景灣東邊,高 1,527 英呎。航空交通管制員發現貨機偏離航道時,即時通知機組人員,並指示他們向左轉,重返標準儀表離場路線。航空交通管制員亦告知機組人員貨機右方的山勢,並指示他們加快爬升至海拔5 ,000英呎。

涉事貨機飛行路線經過老虎頭,險釀成撞山慘劇。 (圖片撮自調查報告)

貨機曾發出「Terrain,Terrain ; Pull Up」警報   

當貨機飛至海拔約 2,000 英呎時,機上的近地警報系統發出燈號及「Terrain,Terrain ; Pull Up」(高地、高地;爬升)的聲響警告。機長隨後作出反應,左轉並爬升,飛離高地;當貨機避過高地時,與地面相距僅約 670 英呎。此後貨機重回標準儀表離場路線,繼續航程而沒有再發生事故。報告顯示,事件不涉人員傷亡或飛機損壞,亦沒有影響其他航空交通。 

調查報告指出,涉事貨機原應按照「RASSE 1E固定半徑標準儀表離場路線」飛行。但當路線編寫入飛行管理電腦時,路線被改動,導致貨機起飛後偏離航道。根據報告,兩條路線最大分野是,原定路線把「PORPA」設為首個飛越航路點 (flyover waypoint),被改動後的路線把 「PORSH」 變成首個飛越航路點,不須經過 PORPA;PORPA 大約是在陰澳對出,PORSH 則位於交椅洲,改動令貨機由原來差不多飛越大嶼山才右輚,變成起飛後不久即急速右轉,因而導致貨機險撞老虎頭。

貨機原定飛行路線,先向東直行一段距離才右轉。 (圖片撮自調查報告)
飛行路線被改動後,飛機起飛後即右轉。 (圖片撮自調查報告)

副機師對香港環境陌生

報告顯示,機組人員對有關系統並不熟悉,其中一名初級副機師擔綱着 Pilot Monitoring 的角色,即監察及協助機師,而他對香港的飛行運作環境陌生,且對起飛時限感到有壓力,卻又沒有跟正機師溝通。整隊機組人員並不知道,飛行路線改動後,貨機將會飛向機場以南的高地。

調查小組就這宗嚴重事故提出安全建議,包括向所有機組人員發出公告,禁止改動區域導航程序;在機組人員操作手冊列明,飛越航路點不能擅自加減;導航顯示系統範圍必須在起飛前擴大,讓機師核實首個飛越航路點及飛行路線沿途的地面高度,當機場附近有高地,機師必須在導航顯示系統上展示「高地」字眼。

按原定飛行路線,涉事貨機應差不多飛越大嶼山後才右轉,避過老虎頭等高地。 (圖片撮自調查報告)