【產婦出血不治研訊】陪審團裁定死於不幸 丈夫：冀醫院改進避免再生悲劇
懷孕38週的孕婦5年前到伊利沙白醫院產檢，發現胎兒出現短暫性胎心異常而接受催生，分娩後出現罕見的羊水入血情況，經搶救後不治。事件經過6天研訊，五人陪審團今退庭商議，以3比2裁定死者死於不幸。參照裁判官的引導內容，裁決反映陪審團認為醫生使用催產素及真空吸引術助產，令死者羊水入血，引發羊水栓塞死亡。死者丈夫認為討回公道，希望公立醫院持續改善，自己是最後一位承受同樣傷痛的人。他坦言，仍有心結未解：「到底老婆有冇見過個女、有冇抱過佢一下？」
死者丈夫終釋懷：總算為亡妻討回公道
死因裁判官周慧珠在裁決後，重提死者丈夫鍾德寧表示希望透過研訊了解當日發生的事，「相信今次嘅研訊令你知道得更多」。周官表示，研訊在死者離世後5年才展開，「理解呢5年你未能夠放下」，希望他日後能走出傷痛，哀傷時要與家人傾訴。周官慨嘆，迎接新生命本是開心事，但死者不幸離世，「好替你難過」。鍾聽罷哭成淚人。
鍾在庭外坦言對裁決結果感釋懷，通過陪審團的建議（見下文）得到滿意的答案，雖然過程艱苦，但總算為亡妻討回公道。跟進鍾的個案的社區組織協會幹事彭鴻昌期望，醫管局會認真落實陪審團的建議，避免下一次事故。
冀有心醫護向無助家屬伸援手
等待裁決期間鍾向記者形容，過去5年深感家屬在醫療事故中處於絕對劣勢，醫管局無論在資源、人材及時間上，都是輾壓式佔優。
他指事件發生之初，院方一直未有給予他清晰交代，「好黑暗，搵唔到嘢反駁」，亦難找到專家為他撰寫報告。直至死因庭的專家報告出爐，才為他帶來光明。他冀望有心醫護可本著公義心，向無助的家屬伸出援手。
亡妻有否抱過女兒 成未解心結
被問到為何堅持召開死因研訊，鍾堅決地表示：「唔可以俾佢死得不明不白。」不過即使研訊已召開，仍解答不到他心目中最大的疑問：「到底老婆有冇見過個女、有冇抱過佢一下？」
他透露，在太太過身後的兩年，他每日只懂抱著女兒哭。他深明產婦死亡對每個家庭來說，都有毀滅性的打擊，希望自己是最後一位承受這傷痛的人，公立醫院能持續和積極改善醫療流程，避免悲劇再發生。
死於不幸不等於有人犯錯
周官今早總結證供時，供陪審團考慮三個結論，分別是死於自然、死於不幸及死因存疑。她指出，本案沒有爭議的事實是死者梁金笑（33歲）死於羊水入血，而陪審團需考慮羊水入血的發生是疾病抑或傷害。
周官解釋，若陪審團認為羊水入血的發生，是源於死者潛在的身體因素所致，即意味著羊水入血對死者而言是「疾病」。在這前題下，即使陪審團認為醫生在治療期間出現誤錯或疏忽，都應裁定死者死於自然；但這不代表醫療團隊不用負責任。
反之，若陪審團認為羊水入血由醫生替死者催生及引產而引發，則羊水入血對死者而言是「傷害」，屬死於不幸；惟這亦不等於有人在醫療過程中出錯。
若陪審團無法判斷羊水入血的發生是疾病抑或傷害，則可考慮存疑裁決。但周官強調是次研訊應有足夠證據作裁決。
陪審團向醫管局提八建議 局方稱已加強培訓
3男2女陪審團向醫管局提出8項建議：
⚫醫生應將治療時考慮的病症寫入排板
⚫統一醫管局轄下所有醫院使用催產素的指引
⚫增辦有關羊水栓塞的培訓講座，規定醫生每年必須參加
⚫檢討通報及上報機制，如發生突發情況，應尋求專科協助
⚫使用催產素時應以血氧監察儀密切監察
⚫應設立緊急程序指引，加快血液樣本傳送時間，若有化驗結果要立即通報
⚫當發現胎心異常，應持續使用超聲波監察，避免太早或太頻繁使用催生素
⚫手術時間要有定義及準確指引，如手術開始及結束時間
伊利沙伯醫院發言人表示，醫院亦非常關注有關個案，並在事發後已落實委員會提出的一系列建議，包括定期安排醫護人員接受模擬訓練，以提升處理產後大量出血個案及產科臨床緊急情況的應變能力；加強跨部門合作及交流，以識別及處理危殆或緊急的病人；又定期不斷檢視相關臨床指引及作出更新。院方稱對事件發生感到難過，並再次向死者家屬致以最深切的慰問。
案件編號：CCDI-710/2016(SH)
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