老翁被男護擺錯姿勢拔導管後空氣入血亡 陪審團裁定「死於不幸」 家屬：親身經歷先知原來可以咁黑暗、咁離譜
八旬翁5年前於瑪麗醫院深切治療部留醫期間，疑在拔除導管時，因護士無為他擺放正確姿勢，讓他坐著拔除導管，令他短時間內空氣入血，最終死亡。死因庭經過五日研訊，四男一女陪審員退庭商議約4小時後，一致裁定死者「死於不幸」，並向醫管局提出多項建議。家屬對裁決滿意，認為可還死者公道，但慨歎很多病人不懂途徑申訴及取資料，將難得悉真相。其中在醫管局任職的家屬坦言，「當我親身經歷嘅時候，我先知道原來係可以咁黑暗、咁離譜」，認為死因庭的建議沒約束力，若醫護「不認錯、不反思」，則有建議也沒用，市民只能自求多福。
情況一度好轉 拔導管後停心跳3至5分鐘
終年83歲的男死者祁枝，於2016年5月19日入住瑪麗醫院做電腦掃描，住院當晚跌倒，兩日後要進行髖骨手術。5月25日死者情況轉差，出現氣促、血壓下降、肺部積水，要靠呼吸機維生並需轉入深切治療部，需要輸血。
及至5月27日，有護士通知家屬，死者情況好轉，可轉回普通病房，不需要再輸血。其間有男護士在病人坐着的情況下拔掉導管，引致空氣栓塞，死者因而停止心跳約3至5分鐘。有醫生表示會啟動早期醫療事故通報系統，惟後來死者家屬向病人聯絡主任查詢時，對方卻告知沒有收到通報。其後死者情況一直轉差，最終延至5月30日凌晨不治。
根據法醫的證供，死者的直接死因是急性心肌梗塞，間接死因則是冠狀動脈粥樣硬化。法醫稱解剖時找不到氣泡或空氣栓塞的證據，但不代表沒有出現空氣栓塞，因為死者並非即時死亡，氣泡或隨心臟泵血令氣泡消失。
不滿男護庭上仍迴避錯誤
死者兒子祁志輝及太太庭外接受訪問時稱，對裁決滿意，感到鬆一口氣，「等咗咁多年，我哋一直查咗咁多資料出嚟，今次庭上都反映哂出來，感覺係釋懷咗，算還死者一個公道」。祁感到最不快的，是為爸爸「拔導管」的男護士何諾晞在庭上仍然迴避錯誤，指何在庭上的講法與2019年護士管理局的聆訊中不同，而有份急救的醫生魏振威在庭上仍堅持爸爸有其他死因。
祁亦不滿醫管局大律師馮國礎發問時「講到爸爸好差，就死咁」，太太補充「好似講到佢唔入院都就死咁，唔關佢哋啲事，講到佢應該要死咁，好涼薄」。
事發後一波幾折，先是瑪麗醫院沒交醫療紀錄給警方致調查延遲多月，今年2月聆訊時又因有陪審員不熟廣東話而解散陪審團，需重新排期。祁形容壓力及情緒波動大，「聽到對方歪曲一啲事實嘅時候，情緒又低落返」。他憶述生前任職的士司機的爸爸為「老頑童」，雖有一邊耳朵聽不清楚，但「鐘意四圍去、無時停，鐘意食嘢，成日摟我哋去飲茶」。他原待5月20日爸爸做完電腦掃描後，慶祝爸爸農曆生日，「點知一入去就折磨咗十幾日」。祁太指，入院時因醫院沒床位，爸爸需長時間坐著，入院的日子全在痛苦中渡過。
最大反思「我們太信任醫生」
祁太本身是物理治療師，在醫管局擔任管理層，今次見證醫療事故發生在親人身上。她稱事件後最大的反思是「我們太信任醫生」，「經過呢件事之後，發現其實唔係個個醫生都信得過。但我哋同人講，唔會有人信」。
她坦言，以往看待其他醫療事故，以為是醫護跟家屬溝通有誤會才被人投訴，「但當我親身經歷嘅時候，我先知道原來係可以咁黑暗、咁離譜」。她稱，「仲有好多病人喺度，我唔想佢哋好似我老爺咁，死咗都唔知咩事。我唔想再有病人係咁樣，有幾多人好似我咁樣可以借到病人牌板又要識睇、又要識投訴嘅，又肯嘥呢啲心機，先會摷到咁多嘢攤出嚟畀人知。」
她又指，死因庭的建議沒有約束力，若醫護像他們上庭的心態般「唔認錯、冇反思」，則無論有幾多建議也沒用，「我攤哂啲醜事出嚟，你哋自求多福囉，我唔會信佢哋（醫管局）改到啲咩，永遠都係一句人手唔夠，就咁推哂所有嘢」。她希望使用醫管局服務的市民有警覺性，「自求多福好過靠佢哋，成個架構、醫療質素、管理都信唔過」。
爭議包括醫護有否按指引啟動早期事故通報系統
死因裁判官何俊堯感謝家屬連日出席，希望家屬可以透過聆訊對死者在醫療發生何事、醫護的工作多了解，並慰問家屬早日釋懷及「向前看」，不要太難過及執著於事件。
何官今早總結證供及引導四男一女陪審團，指今次死亡牽涉一連串事件，當中有爭議包括護士評估跌倒風險是否有不足、死者跌倒後應否進行髖關節手術、死者在深切治療部時情況有否好轉、為死者拔除導管有否造成空氣栓塞、死者出現急性心肌梗塞的成因、醫護人員有否按照指引啟動早期醫療事故通報系統等。
何官指，如陪審員認為死者因患上致命病況，即使醫療的介入亦不能防止死亡發生，即使之後的醫療程序不正確，甚至沒有提供醫療，陪審員須裁定他「死於自然」；如認為死者的病況不會危及生命，但接受治療後卻導致死亡，即涉為人為因素的意外，可裁定他「死於不幸」。
裁決在於死者原本病況否是否已危及生命
何官指，兩項裁決的重點不在於死者是否有接受治療，而是死者當時的病況是否已有危及生命的情況。
何官引述心臟科專家指出死者本身有心血管問題，有5到10%機會引發心肌梗塞。如陪審員認為死者一早已出現心肌梗塞，即使有否治療亦應裁定「死於自然」；如有出現一些事件令死者出現心肌梗塞，即5月25日手術後情況已一直危及其生命，即使之後出現「拔管」事件，亦要裁定「死於自然」。
但如果陪審員認為，死者進入深切治療部時情況已好轉，情況不再危及生命，但因有護士用了不符標準的方法拔出導管，令死者出現致命情況，則可裁定「死於不幸」。
何官要求陪審員先考慮以上兩個選項，若仍不能確定死因，則可裁定「死因存疑」。
陪審團對醫管局提出８項建議：
- 填寫入院風險評估，評估表格應經上司覆核，以確保風險評估獲妥善評估及填寫。
- 入院風險表格中的各欄目應有清晰的定義，如跌倒歷史（History of Fall）應有清晰定義，即一年內有否跌倒的經歷，以供醫護人員進行適當的評估。
- 早期醫療事故通報系統（AIRS）應有一個清晰及明確的匯報程序。如有需要，報告的內容亦應讓家屬得悉。
- 作為病人或病人家屬與醫護人員溝通的橋樑，病人聯絡主任（PRO）應在3日內收到AIRS報告，並主動聯絡家屬跟進。
- 醫生指示護士進行高風險醫療程序時，應提醒護士應有程序並進行充份的溝通。
- 曾經出現醫療事故、風險較高，或不經常進行的醫療程序，醫管局應舉行定期培訓。
- 深切治療部應增加人手資源，高風險及繁複的醫療程序應有另一醫護人員陪同及協助。
- 高風險醫療程序可定期發送予各醫護人員以作提醒，例如經電郵。
院方：對事件感難過 已加強培訓
瑪麗醫院發言人表示，院方對事件感難過，再次就事件誠意致歉及再次向死者家屬致以深切慰問，會仔細研究建議，而病人聯絡主任事後已盡力與死者家屬保持密切溝通及提供適切協助。
發言人指院方非常關注本案，事發後已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處呈報，並按程序成立根源分析委員會檢視。院方隨後已落實委員會提出的一系列建議，包括檢視護士入職培訓的內容、加強臨床指導，及檢討持續評估員工表現及知識傳遞的模式，並已按程序跟進涉及事件的員工。
事發後，深切治療部已即時為護士加強拔除導管的培訓及臨床督導，並將有關訓練推廣至其他有進行導管拔除程序部門，例如腦神經外科、心胸外科等，新入職及在職護士都要接受相關入職培訓及持續訓練。另外，院方亦十分關注預防病人跌倒的工作，事故發生後亦已加強向新入職的護士培訓，並稱致力改善病房設計。
案件編號：CCDI303/2016
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