醫管局公布 6 宗醫療風險事件 換膝病人換錯部件 長者十二指腸留 5 厘米導管
醫院管理局今（29 日）公布最新一期《風險通報》，提到於今年 4 月至 6 月，公立醫院呈報的 6 宗醫療風險警示事件。其中一宗涉及有院舍長者的十二指腸內，發現遺留的 5 厘米破損導管，亦有一宗是錯誤將左邊的股骨部件裝在右邊膝關節。
《通報》指，其中一宗醫療事故涉及醫護為病人替換兩邊的膝關節時，錯誤將左邊的股骨部件裝在右邊膝關節。《通報》解釋，手術期間，在植入左邊膝關節時遇到困難（difficulty），整套器材要重新更換，有護士意外拿錯了左邊股骨部件，最後部件被裝在右邊膝關節。醫護人員在手術後透過 X 光發現錯誤，須透過手術糾正。
建議醫護大聲讀出移植物資料
《通報》指出，事故緣於團隊沒有檢查清楚移植資料，建議在核實資料過程中，外科醫生和護士要同時大聲讀出包裝上的資訊。
在另一宗事故中，一名病人在覆診時，右邊下肢出現活動困難，電腦掃描後發現，早前的手術後有血管閉合裝置的部件遺留在右邊的股動脈，要以手術移除。《通報》指出，事故原因由於進行血管閉合後，檢查裝置部件的步驟，不屬日常流程。
十二指腸遺留 5 厘米導管
《通報》亦提到，有事故涉及有斷掉的導管，遺留在病人的十二指腸。該名院舍長者本身要插鼻胃喉進食，最近曾出現激烈反應，亦出現貧血情況，最後發現一條 5 厘米長的斷導管，在他的十二指腸內。
《通報》指出該導管與醫院做的抽吸導管相似，不過怎樣、何時遺留在病人體內，則無從得知。《通報》建議，要在使用前後檢查導管的完整性，並留意病人情緒激動，用力掙扎，可能增加咬住導管的風險。
另一宗事故則涉及 1 名在骶骨位置有傷口的患者，護士為他檢查傷口時，發現一塊紗布。《通報》提醒，醫護包紥時，要妥善記錄所使用的敷料及數量，拆除時也必須核對清楚。如傷口複雜，應諮詢傷口護理專家的意見。
兩宗開錯藥事故
除此之外，《通報》亦提到兩宗錯誤開藥的事故。其中一宗是關於涉及一名病人對阿斯匹靈和乙酰水楊酸敏感，但醫生為病人注射了有相似藥物結構的痛立消助他止痛。另一宗則是病人送院時聲稱無藥物敏感，醫護為他注射阿斯匹靈和替格瑞洛（抗血小板凝聚的藥物）後，翻查病歷及再度查詢發現，他雖然對口服藥物無敏感，但對部分注射性藥物敏感。《通報》建議，要檢查清楚病歷紀錄。
《通報》指，今年 4 月至 6 月有 3 宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案，2 宗住院病人自殺個案，以及 1 宗在錯誤部位施行程序個案，數字與上一季相若。重要風險事件則錄得18 宗，包括 15 宗藥物事件及 3 宗錯誤辨識病人身份。