醫管局大樓（資料圖片，來源：政府新聞處）

醫管局今日（26 日）出版《藥物安全》期刊，提及兩宗醫療事故，分別涉及重覆處方胰島素及誤解醫生指令，向病人處方不必要藥物。期刊建議醫護人員應避免重覆處方，及處方不必要藥物，並建議盡量避免在處方藥物時使用縮寫，免造成誤會。

其中一宗個案，涉及重覆處方胰島素予病人。期刊提及，一名病人一直被處方「Mixtard 30」胰島素。病人其後覆診時，醫生經病人同意下，轉用另一種名爲「Ryzodeg 70/30」的胰島素，並將藥物轉換的資料輸入臨床記錄中。然而，病人一個月後留醫骨科病房時，卻連續 3 天被醫生同時處方兩種胰島素，院方 3 天後始知悉事故。

縮寫引誤會　護士誤讀醫生指令

另一宗個案涉及護士誤讀醫生指令，向病人處方不必要藥物。一名須終身服用抗血小板藥「Plavix (clopidogrel)」的病人出現尿液帶血。經當值内科病房醫生評估，決定暫停為該病人處方抗血小板藥。病人主診醫生翌日再評估後，決定繼續暫停為該病人處方抗血小板藥，並寫下「continue W/H Plavix today（continue withhold Plavix today）」，惟被護士錯誤解讀為繼續處方抗血小板藥（「continue with Plavix today」）， 2 小時後才被另一名護士發現，指令應為停用抗血小板藥。

建議避免使用縮寫　應統一記錄疫苗資訊

期刊建議，醫護人員應盡量避免在處方藥物時，使用容易被誤解的縮寫，並應避免重覆處方及處方不必要藥物，適時應向處方者查詢。醫護人員亦應仔細檢視在臨床醫療管理系統內，病人曾經出現的藥物不良反應紀錄。就記錄疫苗資訊，期刊提醒醫護人員，應在臨床醫療管理系統內，應以統一及正確方式「COVID-19 (CORONAVAC)」記錄疫苗資訊，以協助蒐集數據監察。