2021.12.7 死者兒子祁志輝（右）出庭作供，左為祁志輝妻子

八旬翁祁枝 5 年前因心肌梗塞留醫瑪麗醫院深切治療部，疑因男護士何諾晞沒採用正確「頭低腳高」姿勢為他拔除導管，致空氣入血栓塞，其後死亡。死因庭今（7 日）展研訊。死者兒子供稱，其父當年 5 月做術後檢查入院，曾交帶院方父親有跌倒病史、行走不便，著護士加緊留意，惟父親即晚跌倒，其後需做緊急手術。

負責處理祁入院、年資約1年的女護士，被揭為祁作跌倒評估時有多處錯漏，例如沒翻查病歷看有否跌倒風險，遭死因裁判官何俊堯訓示，「你唔好介意我咁講，如果唔係一開始風險評估未必足夠，可能唔會引致之後嘅事發生」。女護士聞言說，「我理解，但唔贊成。」案件明續，將傳召涉事醫護何諾晞。

親屬：死者最初入院為術後檢查　曾向院方交帶有跌倒風險

死者祁枝兒子祁志輝今早供稱，其父生前動過擺放支架手術，其後需做電腦掃瞄等術後跟進，但因僅剩一個腎及對顯影劑敏感，故在 2016 年 5 月 19 日早上入院，以便先打抗敏感藥等。祁續指，他離院前曾向護士交帶，父親容易跌倒，「要睇住佢」。翌日他接到病房電話，指爸爸昨晚跌倒，「個頭就無咩嘢」，不用特別去探他。但他中午照常探望時，發現他雖認得家人，但說話開始語無倫次，「就話跌倒引致腳痛，但又唔知點樣跌倒喎。」

親屬：因跌倒要做緊急手術　神智一度混亂

祁續指，血管科病房在 21 日早上致電他，通知其父現要做骨科手術。術後探望時，發現他神智仍然混亂，曾一度轉好，但 24 日起情況轉差。祁指院方致電其弟表示，「（祁枝）心跳得 30 幾下，帶有積水，用咗強心藥，但暫時就無即時危險」。

親屬：情況惡化患心肌梗塞　要插「三腔血液透析管」

但翌日醫生約見家屬，指其父心跳差、血壓低，一家人遂在早上到院，祁見其父已戴上口鼻罩及駁上呼吸機。祁引述深切治療部醫生陳祟基指，祁父有心肌梗塞，要送至深切治療部治療，問家屬會否同意插「三腔血液透析導管」以便用強心藥。祁一家同意，其後祁父的右邊頸插上導管。祁下午回來探望，見祁父情況轉好，毋須再用呼吸機已能自行呼吸，四肢能活動，溝通正常，「護士仲話佢啱啱食咗個粥餐，第二日會轉返出去普通病房到」。

親屬：疑醫療事故　情況急劇轉差　護士說「要有定心理準備」

祁指，26 日有位男護士致電給他，說其父最快中午轉出骨科病房，但半小時內，同一護士再致電他，說他爸爸「冧咗」，醫生正在搶救他，叫他盡快去，並要做好心理準備。祁到達後，見父親「開下眼又合埋眼」，狀似昏睡，要用喉插口駁呼吸機。

祁續指，深切治療部醫生劉利山對他們說，「因為疏忽，就將我爸爸坐係到時，抆咗個條三腔血液透析導管」，以致空氣栓塞，並經心臟超聲波確認右心室有大量空氣，期間其父心臟曾停頓幾分鐘。祁續說，醫生稱曾試插管入去抽走空氣但不果，遂用強心藥、機械心外壓做了幾分鐘，心臟才回復，但日後影響不明。

另一深切治療部醫生蔡雅穎則對他們說，與心臟科醫生討論過後，指祁父「情況好差」，肝腎功能衰竭、有排尿困難，使毒素積聚身體，血酸值高，不宜做心導管手術，但沒透露手術有何作用，便問祁家要否嘗試洗血。家屬同意後同日洗血，至 29 日傍晚，祈父因血壓太低要停止洗腎，延至 30 日凌晨不治。

跌倒評估多處錯漏　女護士：係咁教

負責處理祁入院、年資約1年的女護士鄧楚翹，指病人入院時會作多個評估，其中跌倒風險評估如獲 45 分，便視為有跌倒風險。她今在庭上被揭為祁枝做的跌倒風險評估有多處遺漏，包括他有跌倒病史但沒計分。鄧對此辯稱，跌倒紀錄只是「7 日內有無跌親過」，遭官質疑「history of fall 喎」，鄧續辯稱讀書及初入職「個陣係咁教」。

官續問，「如果佢 8 日前跌過，你哋都唔考慮個風險喇喎？」鄧稱，「我會再睇下其他（評分）項目再了解下」，官即說，「其他項目都唔關事，點會得知，原來你 8 日前跌倒過呀？」鄧改稱可以查電腦，官即問，「你會唔會去睇？」鄧答「可以睇到」，官即問，「你會唔會特登去睇，唔係 7 日內，係以往」。鄧再說，「有時間會真係睇嘅。」官再問，「咩叫有時間？」其後官說，「結果呢個病人確實當晚係跌倒喇佢已經。」

女護士推說病人多始有遺漏　官斥心態欠佳

而該評估中，鄧僅剔了 15 分的有用拐杖，被指漏查電腦病歷，沒剔上祁有易致跌疾病，其後亦沒跟進鄧已「打豆」，即已作靜脈注射。若算上被遺漏的兩項，總分可達 50 分，即增至有跌倒風險。另鄧也沒寫上病人家屬提供的安全建議。對此，鄧辯稱當日病人多，要快手，怱忙下始致遺漏，遭官指，「做嘢快手唔代表唔做喎」，又指「病人多唔係籍口，唔可以咁樣嘅心態去做」。

官續說，「你唔好介意我咁講，如果唔係一開始風險評估未必足夠，可能唔會引致之後嘅事發生。」鄧答，「我理解，但唔贊成。」官打斷指，「全部嘢係一環扣一環，我衷心希望你，當時入職無耐，新入職真係要認真少少處理。無事當時尤自可，有事未必可以補救到。我見你後生，都係想你好好認真諗下呢番說話。」

案件編號：CCDI-303/2016（LW）