2021.12.8 涉事護士何諾晞

八旬翁祁枝 5 年前因心肌梗塞，留醫瑪麗醫院深切治療部，疑因男護士何諾晞沒採用正確「頭低腳高」姿勢為他拔除導管，致空氣栓塞其後死亡。涉事護士何諾晞今（8 日）在死因庭供稱，他知會祁枝將拔導管後，在他坐著時就一手拔出右頸導管，另一手即以紗布止血，但約 10 分鐘後，祁情況急轉直下，面青口唇白及抽搐，似是心搏停頓前狀態，但他稱不確定當時無用「頭低腳高」姿態，是因沒人教過，還是自己不記得。

涉事護士：病人情況不穩定

何諾晞今作供指，事發時他入職深切治療部約 2 年，2016 年 5 月 26 日早上首次接觸祁枝，當時他心臟衰竭，排不到尿，有機會要洗血，「所以係不穩定㗎個狀況」，同日稍晚祁情況稍有轉好，不需依賴呼吸機，亦不用再打強心藥，但情況仍不穩定，到翌日早上深切治療部醫生評估，可拔走早前設在祁枝右頸，以便用強心藥的「三腔血液透析導管」，或可轉至普通病房。何諾晞遂在同日早上約 10 時 15 分，向深切治療部醫生劉耀聰索取指示後，拔取導管。

涉事護士：拔喉 10 分鐘後病人「面青口唇白」須搶救

他憶述拔喉過程，當時祁枝坐著沒掙扎，他先「嘗試大聲同病人講，同佢抆喉」，之後他拔喉，再用紗布掩住止血，「一隻手抽喉管，另一手揾紗布撳住，基本上 1 秒都唔使」，印象中喉管至少長 10 厘米，之後他「繼續觀察病人」，約 10 分鐘後，發現祁枝想抆走儀器、衣服，不久「面青口唇白、有少少抽搐」，監察儀器顯示病人開始血壓低、心跳變慢，「似乎係一個，我哋叫做心搏停頓前嘅狀態」。祁媳婦聞言即低頭啜泣。

何諾晞指，他與同事遂上前帶祁枝上病床，並有兩名經過醫生前來搶救，深切治療部醫生劉利山向他了解為何病人情況突變，何諾晞交代曾做抆喉程序，「咁劉利山醫生 first impression 係有機會因為呢個程序，導致空氣入血」，劉利山並為病人做超聲波檢查，「睇到後，劉醫生覺得似乎裡面，似乎有大量空氣入咗去」，但何諾晞補充，「但係就......呢個係佢第一個懷疑同判斷」。

涉事護士：醫生曾試再插導管抽空氣不果

何憶述，醫生懷疑有空氣栓塞可能性後，首個動作是再為祁建立打藥渠道，「插咗另一條中央喉管係大髀到，方便落藥」，同時打一條類似洗血喉進內，以嘗試抽出空氣，「條喉打到，但嘗試過無任何嘢抽到出嚟。」

何供稱，他每約 1 至 2 個月就拔 1 至 2 條中央喉管，「但坦白講，呢條用嚟洗血喉管，係我抆過入面相對少好多」，又指印象中無人叫他看拔喉指引，也不確定當時沒採正確姿勢「頭低腳高」拔喉，是因沒人教過，還是自己不記得，「通常啲 procedures，有時係護士圈子係咁，話自己做過 1、2 次，啲人就放心你去做。」他事發後已知不論哪種類型喉管都屬中央喉管，均應採「頭低腳高方式拔喉。」

瑪麗醫院部門運作經理余健業則供稱，何諾晞雖未接受駁管相關專科訓練，但有受入職培訓，當中包括拔喉，一般拔喉時，護士都會叫病人閉氣。

搶救醫生：抽空氣不果不代表內無空氣

有份搶救祁的深切治療部醫生劉利山供稱，當時超聲波影像見祁右心房有大量氣泡，意味內有大量空氣，臨床診斷空氣栓塞與採不當姿勢拔喉有關，「正常如果訓平嚟拔，（風險）真係唔高」。惟因事出突然及危急，影像沒留底。另一深切治療部醫生楊抗則指，當時無對空氣栓塞診斷提出強烈反對。

劉利山續稱，他曾試插導管在祁大髀抽出空氣但不成功，但強調抽不出不等於無空氣在內，被問及為何不直接再插導管在右頸抽空氣，劉稱因該位置稍早前才拔出導管，一般不會短期內再插同樣位置。

死者祁枝（終年 83 歲，退休的士司機），2016 年 5 月19 日入瑪麗醫院做術後檢查，負責入院女護士鄧楚翹疑未做妥跌倒風險評估，致祁枝在院方未增添防跌保障下即晚跌倒，其後須緊急做髖關節手術。同月 27 日祁翁因心肌梗塞入深切治療部，並駁上「三腔血液透析導管」，期間男護士何諾晞沒採正確「頭低腳高」姿勢拔除導管，疑因此致血管空氣栓塞，心臟一度停頓約 5 分鐘，3 日後不治。死因研訊由死因裁判官何俊堯審理，設 4 男 1 女陪審團。

2021.12.8 深切治療部醫生劉利山

案件編號：CCDI-303/2016（LW）