八旬翁祁枝 5 年前因心肌梗塞，留醫瑪麗醫院深切治療部，疑因男護士沒採用正確姿勢為他拔除導管，致空氣栓塞，終導致心肌梗塞死亡，死因庭展開為期 6 天研訊，今（14 日）由死因裁判官何俊堯引導 4 男 1 女陪審團作出裁決，並提供死於自然、死於不幸及死因存疑 3 個選項。陪審團約於早上 10 時 50 分退庭商議。

官：可選死於自然、死於不幸及死因存疑

裁判官引導陪審團時指，若陪審團認為死者患有潛在致命的疾病，即使醫療介入亦不能阻止其死亡，應裁定為死於自然。相反，如果陪審團認為死者所患的疾病並非危及生命，但接受治療後死亡，牽涉人為因素導致死亡，應裁定為死於不幸。若陪審團經考慮後，認為仍無法決定，便應裁定為死因存疑。

裁判官舉例解釋，若認為死者患有急性心肌梗塞，本身已危及生命，即使接受治療時，護士以錯誤方式拔除導管，亦應裁定為死於自然。但若陪審團接納庭上證供指，死者在深切治療部情況有好轉，不再危及生命，但因錯誤的拔喉方法而死，應裁定死於不幸。

死者祁枝（終年 83 歲，退休的士司機），2016 年 5 月19 日入瑪麗醫院做術後檢查，負責入院女護士疑未做妥跌倒風險評估，致祁枝在院方未增添防跌保障下即晚跌倒，其後須緊急做髖關節手術。手術後醫療團隊為死者輸血，死者心臟功能僅剩三成。同月 27 日祁翁因心肌梗塞入深切治療部，並駁上「三腔血液透析導管」，期間男護士何諾晞疑沒採正確姿勢拔除導管，疑因此致血管空氣栓塞，3 日後不治。

心臟科專家：護士以錯誤姿勢拔喉令事件不能迴轉

心臟科專家王國耀早前認為，是一連串的事故發生，最終導致死者死亡。對於死者出現空氣栓塞，王認為「空氣無端白事唔會走入去，除非有個窿，有 channel（渠道）畀你入去啫。」王認為死者本身有血管問題，護士以錯誤姿勢為其拔喉後，令事件去到「不能迴轉嘅地步」。

護理科專家教授車錫英則供稱，女護士在死者入院進行風險評估時，沒有填跌倒風險分數（Fall Risk Assessment Score），令同事未有警覺到。至於男護士以錯誤姿勢為死者拔喉。車指護士工作量及壓力相當大，又沒有年資較深的同事在場協助，不排除因而「醒唔起」正確做法。而人手不足問題一直未能解決，反映整個醫療制度的不足。

案件編號：CCDI-303/2016（LW）