一名早產嬰兒於6月在威爾斯親王醫院輸注強心藥物期間，輸注管的活栓沒有開啟，嬰兒其後死亡，院方成立根源分析委員會調查。委員會主席霍泰輝表示，調查發現當危重嬰兒連接多條藥物輸注管、儀器和三路活栓進行急救，期間被大量醫療設備和保溫箱包圍，負責換藥的護士有疏忽，對關閉的三路活栓視而不見，存在「無視盲點」，形容事件罕見。

他表示，醫護人員專注確認新調整強心藥的劑量和輸注速度，並尋找其他可能引致血壓低的原因，但由於指引無列明要求檢查輸注管的暢通，涉事護士未有將已關閉的三路活栓重新開啟，令嬰兒未能接受強心藥物輸注。

委員會又指，輸注儀器未有提供及時警示，三路活栓的設計亦令醫護難以即時辨識輸注流向，加上新生嬰兒滴注藥物的份量較少，需要很長時間才觸動輸注儀器的阻塞警報，導致事故後50分鐘才通知醫護，因此醫護不能單靠警報系統監察藥物輸注情況。

委員會建議醫管局應檢視現有指引，加入「手觸檢查」檢視輸液管的暢通性，包括三路活栓的開關；又建議新生兒深切治療部為高警戒藥物進行獨立雙重核查「三核五對」注射藥物程序時，應加入檢查輸液管暢通性的要求；亦提醒醫護輸注儀器阻塞警示的局限性，與儀器供應商探討相關改進方案。