威爾斯親王醫院一名早產嬰兒在輸注強心藥物期間，輸注管的活栓沒有開啟，嬰兒其後死亡。院方根源分析委員會發現，護士對關閉的三路活栓視而不見，存在「無意盲點」，屬人為疏忽。

委員會主席霍泰輝說，涉事護士對藥物濃度很緊張，導致分心，忽略活栓開關和輸液暢通，不存在無跟足指引的問題。他形容，自己在新生兒深切治療部工作數十年，首次見到有嬰兒因為活栓未有開啟而未能接受強心藥注射，認為有需要提高人員警覺性，特別留意三路活栓的運作和開關。

醫院行政總監鍾健禮就事件再次道歉，院方會按人事機制跟進涉事人員，包括當時的意欲及是否有其他因素導致出現「無意盲點」等，當中負責換藥的護士已在上月因壓力辭職，覆核的護士和兩名負責搶救的醫生已復工。

鍾健禮又表示，事件並非單一原因引致，院方一直使用習以為常的指引，只以目測等基本方法檢查，亦無提到要獨立檢查三路活栓的開關。事件反映醫護人員對機器限制認知度不足，醫院在員工培訓和警覺度、指引制定和機器情況方面不能逃避責任，強調一定會承擔。

新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲說，院方已即時更新指引，並會加強醫護培訓。