早產嬰斷藥50分鐘死亡 報告指涉事護士上月辭職 威院：最終責任在醫院

【獨媒報導】沙田威爾斯親王醫院6月發生醫療事故，導致一名初生嬰兒逝世。涉事醫護在調整強心藥處方後50分鐘，才發現輸注管的活栓沒有開啟，阻礙藥物輸注。事故「根源調查委員會」今交代報告，確認現有指引無要求護士檢查三向閥開關，涉事護士因為過份緊張強心藥濃度，出現「盲點」忽略管道有否阻塞，屬人為疏忽。威院行政總監鍾健禮強調最終責任在醫院身上，他無意逃避，院方改善措施包括要求護士手觸檢查管道暢通、修改指引和提醒醫護有關儀器的警報有局限，不能過份依賴。

辭職護士因壓力太大 全程配合調查

至於涉事的4名醫護的跟進行動，鍾健禮表示兩名醫生已盡力搶救嬰兒，負責協助的護士亦跟足現行指引，因為現時指引沒有要求檢查輸液管道是否暢通，「不存在無跟指引做嘢」，該護士已返回工作崗位。事件中主要負責換喉的資深護士，鍾健禮透露對方已在7月因為壓力太大而辭去工作，鍾健禮強調這位護士在「根源調查委員會」調查期間「好坦誠咁幫助參與」，主動希望威院能找到出事原因，並避免日後同類事件發生，鍾健禮在言談間數度哽咽。

根源分析委員會主席霍泰輝表示事故屬罕見，護士已經正確檢查藥物濃度，跟足指引要求進行程序，但對於涉事的三向閥，護士沒有注意開關，屬一種「無注視盲點（inattenional blindness）」現象。霍指調查期間發現，主責護士「太緊張」強心藥的濃度，經常問協助的護士「濃度啱唔啱」，因而出現分心。不過他亦強調，現時指中的確沒有要求護士檢查三向閥開關，他同意要修改指引。

威院行政總監鍾健禮、根源分析委員會主席霍泰輝

太注著強心藥濃度 無留神喉管開閂

霍又指，另一事件根源是輸注儀器要在發生堵塞後50分鐘才有警報。經調查後，該儀器運作無問題，但儀器的設計有局限，當用於初生嬰兒身上，由於注射量很細，液體要較長時間積累，才可以觸發警報系統。他表示委員會其中一個方向，是「一定要畀所有同事知道局限」，而醫管局亦應在市面上採購有更清楚指示流向的三向閥。委員會亦建議，現時院方「以為個個都識用（三向閥）」，有必要規定護士除了目測，必須用手觸式檢查輸液管道暢通，並注意三向閥的開關。

承認儀器可設廿分鐘警報 但無助緊急用藥

有記者問及，輸注儀器可以調教警報設定至20分鐘，問護士是否對儀器認識不足。霍泰輝表示的確可設定為20分鐘，但他認為分別不大，因為對於即時注射的緊急藥物，20分鐘都是太長。他補充輸注儀器警報若再調低，容易出現「誤鳴」，令輸注儀器停止運作，對嬰兒而言亦構成危險。鍾健禮亦指，最重要是提醒「唔好靠佢」，因為在特殊情況它有局限。儀器最佳警報時間，他表示會與醫管局兒科委員會測驗找出。

至於事件成因是人為疏忽抑或系統性疏忽，鍾健禮形容醫療事故有如一塊「瑞士芝士」，要出現必須穿過多個洞，成因不會因為單一因素。他表示主責護士的確出現「無意盲點」、「始終係人為責任」，不過他強調「最終醫院一定要負責」，無論在員工培訓、制訂指引、機器採購方面，「醫院不能逃避責任，一定承擔返責任」。

無意代表家屬稱不追究

至於家屬會否繼續追究，鍾健禮表示昨晚收到「根源調查委員會」的報告後，與家屬交代內容時有再次致歉，他引述家屬感謝委員會作出的分析，有助了解當晚事發經過，但他強調沒有代表家屬表達不追究，或「點樣原諒醫院，無咁嘅意思」，他再次重申醫院會承擔應用有責任，亦會為家屬提供支援。

至於嬰兒的死因問題，鍾健禮指個案交由死因裁判官跟進，已經有法醫進行解剖，要留待報告才了解死因，較多歸因本身疾病抑或事故有關。霍泰輝補充，委員會職權不包括探討死因，他以執業兒科40年個人經驗，認為涉事早產出生的嬰兒，首半小時情況良好，但之後月跳和血壓都偏低，對兩種強心藥「反應好差」，他表示在遇到的案例中，屬於「非常危險」的情況。