体制外的灰色经济：疼痛的英国人为何转向中医？
黑工﹑灰色经济﹑夸大药效－－但在英国，转向中医的人愈来愈多。
某个星期五下午，64岁的英国女性 Dawn 拄著拐杖，搭了两站公车来到伦敦北面一家小型商场，走进商场角落一间窄小的中药店柜位。瘫坐在候诊椅的瞬间，她痛得皱眉。
那天我正在柜台值班。Dawn 告诉我，她上个月检查出左脚髋关节骨质疏松、股骨坏死，两个月后将动手术清除坏死的骨细胞，但是她的鼠蹊部和大腿肌肉僵硬又疼痛，已经好几个月了，大大影响她行走和日常活动的能力。
“针对这个问题，医院或GP（全科医生）说了什么？他们有提供药物或物理治疗吗？”我问。
“医生什么也没说，只说手术后会改善。”Dawn 表示。那即是说，她必须忍受两个月的疼痛等待手术，连止痛药也没有。值班的中医师听完我翻译转述的主诉症状，拿出针具在 Dawn 的虎口扎了三针，要她四处走动两分钟、活动下肢，接著进诊间躺下来针灸。
一小时后，Dawn 走出诊间，呼出长长的一口气说：“我的手终于能碰到我的脚趾了。”
在中医馆打工满半年，我逐渐习惯听到病人说“医院说他们做不了什么”、“医生开了止痛药，但没什么用”、“GP帮我转诊去做物理治疗，但不知道什么时候能排到”。
2024年5月，我开始在这家英国连锁中医馆打工。此前，我在台湾出生长大，中西医由全民健保给付、到处都有大小医疗院所，从背痛针灸到肠胃炎住院都能即时就诊，费用也不高。来英国后我才发现，许多民众会在免费的英国国民医疗（NHS）系统之外，来到中医馆问诊，而即便是最简陋的中医馆，收费也不便宜。针灸一次的费用，可能是一家人好几餐饭的花费。既然有正规且平价的医疗体系，为什么他们宁愿来中医馆治病呢？
后来我才知道，英国NHS对“非紧急治疗”设定的标准等待时间为18周，目标是在18周内完成92%的转诊；所谓的非紧急治疗，包含白内障、关节置换手术等等。不过，截至2024年8月为止，转诊治疗的等待名单上有640万人，只有约6成的转诊在18周内完成，甚至有28万人等待逾52周。 也就是说，此时此刻英国国民医疗的等待名单上，有上百万人生活在疼痛和不便之中，忍耐长达四个月至一年，才能获得治疗。
坐骨神经痛和膝关节磨损等问题，也许不适用NHS所定义的紧急状况，但对公车司机和建筑工人而言，却是分分钟都影响他们的生计和日常作息。因此，在我打工的中医馆里，总是能见到民众来咨询各种疑难杂症。
以英国NHS漫长的等候清单而言，Dawn非常幸运，能在检查后的三个月内就排到手术，“可能是因为我本来就是癌症病患，医院不敢冒险，所以很快就处理了这个问题。”
除了运用针灸治疗骨质疏松造成的疼痛，Dawn 不是第一次在NHS之外寻求另类疗法的帮助。Dawn 过去有乳癌病史，曾在化疗后经历掉发、恶心、失去味觉的后遗症，她自言“所有东西尝起来都像橡胶或纸板”。但 Dawn 发现，只要把一片柠檬放到舌下含著，待苦味沁入味蕾，就能减轻恶心感。除了医生开的处方药物之外，Dawn 既尝试阿姨寄给她的草药营养品，也定期去癌症中心、病友互助会，了解有什么能帮助癌症的另类疗法。
“原本我对中医疗法真的评价很低、不抱任何期待，”Dawn 笑说，来到我打工的中药铺咨询之前，她自行上网研究了针灸，总觉得不太喜欢在身上扎针这个想法，“但是我真的太痛了，就决定尝试看看。”
第一次体验把脉、舌诊、针灸后，Dawn 对中医有了全新的认识。
“当我告诉医生疼痛在左大腿时，他却在右手虎口施针，我问医生为什么治疗那里？他说这两处互相连结。当他开始对虎口施压时，大腿的痛减轻了，这真的很有趣。”
她拿出开始针灸前几个月的照片，照片中的她小腿变形肿胀，“当时我真的很担心我余生都会长这样，但现在这些都消失了。”
谁在英国看中医？
知名影集《怪医豪斯》（House M.D.）曾出现以下剧情：一名定期针灸和整脊的韩裔美国人，年纪轻轻就中风入院，主角豪斯医生戏谑地断言他中风的原因，“要么是有毒草药，要么是整脊师（chiropractor）造成的脊髓损伤，要么是针灸师不小心用了施过巫术的针所造成的感染。”他还说：“只要挂上一块招牌，并谴责西医的狭隘和贪婪，你就能过上该死的好日子。”
虽然影集最后点出病患中风的原因和这些无关，但短短几句对白反映了主流大众对针灸和草药的印象：迷信、不可靠、使用者只有东亚裔群体。
事实上，无论是伦敦本地人或异乡人，对于“死不了”的慢性健康问题，似乎都有共识在英国国民保健服务（NHS）之外自力救济。据估计，英国针灸执业者每年大约提供 400 万次针灸治疗；此外，逾三分之一的成年人曾经服用过草药（herbal medicines）。
在英国，主流医疗之外的针灸、拔罐、整脊、草药等服务，都归类在“补充和另类疗法”（CAM, Complementary and Alternative Medicines），这些疗法包含但不限于中医。例如西方国家盛行的瑞典按摩和芳香疗法，也是舒缓身心不适的常见补充疗法。
CAM无疑在亚洲国家较盛行，但在欧美国家，补充和另类疗法的普遍程度，可能也远超过影集主角豪斯医生的想像：在英国，每五人就有一人在过去一年内使用过补充和另类疗法，在澳大利亚约有一半，其他欧洲国家的盛行率则落在10%至40%不等。在美国，约40%的人有CAM使用经验。
这也是我在伦敦连锁中药铺所遭遇的第一个文化冲击：光顾中医药铺的不只有华人，而且华人并不占多数。上工第一天，各种不同族裔和口音的本地人、移民或观光客，在假日时间涌入店里：退休的英国老奶奶、经营餐厅的黎巴嫩移民夫妇、波兰籍的建造业工人、来自尼日利亚的空手道教练……他们无论国籍族裔背景，全都问我同样的问题：“我有一个困扰，你们能帮助我吗？”
中医求诊者主诉的困扰之中，最常见的是劳损、运动伤害或关节炎引起的慢性疼痛，再来是抑郁、焦虑等身心症，因子宫肌瘤、不孕症、甲状腺或自体免疫系统疾病等妇科和内科问题上门求助者，也不在少数。
自从开始在中药铺柜台打工之后，我才发现不止在唐人街，伦敦的东南西北都有中医药铺的足迹。大英博物馆附近的Red Lion Street，300公尺内就有两间中医诊所；北伦敦Wood Green的商业街上，300公尺内有三间。这里的中医药铺有连锁店铺，也有个人经营的中医诊所或治疗室，其提供的服务和商品，不外乎是针灸、推拿和拔罐疗程，通常也兼各类中草药零售。较平价的店家，针灸一次的“行情价”约 35 至 40 英镑，一周份的草药则是 45 至 80 英镑；而坐落在高级地段、装潢明亮宽敞的高级诊所，每次诊疗消费动辄 100 至 500 英镑不等。
在台湾执业逾十年、现居伦敦的中医师叶妍廷指，与台湾将西医、中医皆纳入健保医疗体系不同，英国的中医药产业基本上是一个全自费的自由市场，与国民医疗体系（NHS）没什么互动。虽然NHS近年开始跟少数针灸师合作，但都还在初期试办与研究阶段，仅有少数私人医疗保险将针灸纳入保险范围。
叶妍廷也指出，在英国，中医的执业门槛也远低于中医制度化的国家。以台湾为例，中医师和西医师在法律上都是“医生”（doctor），训练期长达七年。中医学生除了解剖学等基本生理学知识之外，还要学习中医内科、妇科、儿科、针灸、伤科，同时必须接受西医的一般医学、急诊训练，完成为期两年的西医见习与中医见实习，才能挂上“中医师”的名号执业。
然而英国的中医药产业却在法外之地野蛮生长。中医从业者团体属于自愿自主管制（voluntary self-regulation），没有法律规范，对于会员的培训背景、证照资格审查，也没有一致的标准。依规定，中医从业者只要加入中医协会或针灸师学会等从业者团体、获得一组执业的注册编号，就能实际执业。“（中医师）参差不齐的问题世界各国都有，但英国真的完全没有制度，”叶妍廷苦笑，“在这里，你不需要有任何证照，就能当中医。”
不像其他医事人员，例如医师、营养师、物理治疗师，都受到法规管制（statutory regulation），必须对相关法律和监管机构负责，保障从业人员和患者的权利。在英国，无论是中医工作者或就医的患者，都缺乏法律保障。
所以在英国，中医师不是医生，只能自称从业者（practitioner）。他们不像台湾中医师一样，能够说自己可以“治疗帕金逊氏症”；无论给予患者针灸或中药，都只能说这些措施可以“舒缓颤抖”（ease tremors），不能宣传自己能“治疗”（cure, treat）疾病。
“不只是广告上绑手绑脚，英国这边的医疗保险范围，也会限制我们的临床操作：例如不可以从事埋线、火针、小针刀、整脊这些风险相对较高的中医疗法，如果发生医疗纠纷，医疗保险不给付。”
叶妍廷认为，长期而言，这对英国中医产业的发展有不良影响：“如果因为筛选中医师不够严格，就把所有风险高的好技术挡住，这就像你怕不好的外科医师，就禁止所有医师开刀，这是很吊诡的一件事。”
在监管薄弱之地野蛮生长
在英国就读医疗史博士的台湾中医师张倢就认为，中医药产业在英国缺乏管制，主要原因有两个：一是因为中医在英国的政治影响力较弱，二来则是中医从业者本身也缺乏推动制度化的共识和诱因。
在中医相对普及的几个英语系国家——美国、加拿大、澳大利亚、英国——之中，英国可说是对中医管制最少的。美国、澳大利亚和加拿大有上百万华人人口，移民医疗需求大、中医从业者数量多，因此对针灸或中医药或多或少有些法律规范，如成立专责政府机构、举办证照考试、颁发执业许可等等。相较之下，英国的华人人口仅50万且分散各地，中医和另类医疗使用者又以高社经地位的上层阶级为主，因此当政府有意为中医立法、成立监管机构时，都遭到纳税人强烈反对，更遑论将中医纳入国民医疗体系。
此外，推动中医以及整个中医药产业法制化，需要各个从业者团体取得共识，但英国的中医社群派系林立，彼此的习惯和利益也有所抵触。张倢指出，之所以会有这样派系林立的情况，是因为在1970年代末中医大量传播至海外、华人移入英国之前，英国本土已经有些自成体系的中医社群。
早在1960至1970年代，就有一群欧裔英语人士投身中医，这些人大多具有自然疗法、顺势疗法或物理治疗的背景，师从台湾中医师、法国针灸师，其所学习的中医理论，来自早期欧陆殖民者或耶稣会教士所翻译的中、日文医疗典籍传承下来的知识体系。学成之后，这些人就在英国开设私人中医学院，传授自己独特的中医教学法。
虽然1970年代后也有许多中国大陆移民来的中医师，或是前往中国大陆、台湾学习中医的英国人，但是这支早期传承下来的社群认为自己学的中医更“authentic”（正宗），因为中医在1949年后曾经历复杂的改变。
中国一直到1949年为止，都还没发展出完整制度化的医疗系统。19世纪末，现今惯称“西医”的生物医学随传教士传入中国，但实施范围很有限。尽管1930年代，国民政府成立卫生部、规划设立各级医院，同时也设立“国医馆”，企图对中医（时称“旧医”）进行“科学化”改革。但这些工程在战争相继爆发、政权动荡之际未能完成。
大多数民众日常生活的就医情境，仍然是到家附近的中药行，给这些在自家开设药铺的“坐堂医”把脉针灸、处理跌打损伤，或者向巡回行医的过路郎中求诊。无论西医或中医，此时都称不上制度完备。
1949年共产党上台后，从大型医院、县级医院到村卫生室，无一不需要人力，既有的西医医护、医学生显然不足以支撑整个国家的公卫体系。因此，从被中医反对者蔑称“旧医”的坐堂医生和过路郎中，乃至上山下乡的知青、识字农民，全都成了国家动员组织医疗人力的对象。
政府招募中医作为西医知识的传播中介，提供医疗队最基本的医疗训练：过去中医知识以学徒制或家族内代代相授为主，不利于大规模系统性训练，因此“中西医结合”、简化中医理论以利教学，成了解决医疗人力空缺的策略。直到今天，中医教育在中国仍然有相当大的类型差异，有三年专科、五年中医学系、也有八年中医药博士学位。
这就是为什么英国和欧洲的某些中医社群会自认所学更纯正、传统，而来自中医发源地的华人中医师也另有主张的缘故。
张倢解释，以西方英语人士为主的针灸师社群较习惯现代国家治理模式，因此倾向与政府合作建立制度，希望自身专业受到认可，进口的中草药也能获得品质认证；以华人为主的中医师社群，则因移民身分倾向不与政府打交道，认为中药的疗效和品质不取决于制度认可，而是医生个人的医术和经验。
英国籍的中医从业者也观察，相较于澳大利亚的中医研讨会上，可见华人与非华人中医师密切交流合作，英国的中医社群则充满“分离主义”（separatism）：以西方人和华人移民为主的职业团体各行其是，而针灸师内部又分为传统中医针灸或西医改良针灸。
张倢说，这些因素就导致英国各个中医社群形成“你不理我，我不理你”的关系。“在自由市场里，这就变成品牌问题：以英国人为主的职业团体，入会门槛高、客群消费力强；以华人移民为主的团体入会门槛低、收费不高，就像台湾的咖啡店有星巴克和路易莎，可以用这样的角度来理解英国的中医药市场。”
对比现今两岸三地和华人移民众多的英语系国家，都对中医药有相当程度的制度和管理，英国缺乏管制、野蛮生长的中医产业生态，竟有点类似医疗现代化以前的中国：民众走进家附近的中药行给坐堂医生把脉针灸，而疗效或风险由患者自负。
不过历史上，英国中医社群其实也曾为制度化付诸行动。
在我打工的伦敦连锁中医药铺里，每间分店的墙上都挂著一幅黑白照片：华裔公司创办人引领英国王室成员参观中药铺，当时仍是王储的查尔斯三世偕时任妻子戴安娜王妃微笑视察。
这张1990年代拍摄的照片，象征了中医在英国最接近制度化的时刻。
1970年代的反文化浪潮下，英国和美国兴起怀疑生物医学、拥抱另类医学的风气；与此同时，中国在1978年改革开放、隔年与美国建交，由孤立自守恢复国际交流，也促成中医西渐的契机。尤其美国在越战之后，退伍军人治疗疼痛、创伤症候群、鸦片类止痛药上瘾的医疗需求激增，针灸就成了重要的补充疗法；在英国，另类疗法则受到英国王室和上层阶级的喜爱。
1990年代，随著中医在英国的能见度提高，部分从业者开始积极推动专业化和制度化。第一步，就是将原本私人开设的中医学校纳入高等教育体系，在大学内设置中医学士或硕士课程；同时，英国针灸委员会（BACC,British Acupuncture Council）、 中医协会（ATCM, Association of Traditional Chinese Medicine）等中医职业团体也先后成立。
1998年，全英国的大学、医学院和护理学院总共开设了108门补充和另类医学相关的课程模组。查尔斯三世在任威尔斯亲王期间，还曾为西敏寺大学（University of Westminster）中医研究所附设的补充疗法综合诊所揭幕。
但是这样的荣景并没有持续多久。
尽管针灸治疗疼痛的效果在学术上建立了可信度，2000年英国上议院对针灸、草药等补充和替代医学法制化提出报告，国家健康与照顾卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）的临床指南，也将针灸列为慢性疼痛的建议疗法之一，但生物医学学者和科学游说团体仍然强力抨击，认为纳税人不应资助针灸、草药这种“伪科学”，中医从业者社群内部也对于迈向制度化缺乏共识。
2011年，中医制度化的努力正式胎死腹中。当时英国的卫生大臣Andrew Lansley如此宣布这个决定：“我有信心针灸师有足够健全的自主管理措施。”
法制化未果、受到国民医疗体系忽视、加上高等教育的盈利压力增加，英国大学中医课程一个个关闭。2023年，西敏寺大学关闭中医学位——这是英国第一间开设中医课程、也是最后一间关闭中医学位的大学。
黑工与灰色经济
在我所任职的连锁中医药公司，虽然每间分店墙上都有中医职业团体颁发的证书和执业编号，但仔细一看，就会发现好几家分店都共用同一位医师的证书。资深柜台告诉我，开收据时，如果帮该客人施术的医生是男性，就抄墙上男医生的证书，反之就抄女医生的证书。
在我打工期间，从来没有客人发现施术者和证书持有者不是同一人。
另外，由于注册为“传统草药”的程序十分麻烦，中药在英国一般都是以“保健食品”（food supplements）的名义贩售，不能宣称“治疗或预防疾病或改变生理功能”的“疗效”。
不过客人来询问中草药时，柜台销售不避讳说明第几号汤药能“改善”糖尿病、肠躁症或多囊性卵巢症候群，药效也用手写广告贴在店里。惟有一次在值班时接到总部的电话，通知今天可能有稽查人员来访，提醒我把广告撤下。
此外，店里也在贩售一种壮阳药，蓝色小药锭装在蓝色盒子里，收纳在隐蔽的柜子或抽屉，只有客人上门询问时才拿出来。这种壮阳药号称“半小时内见效”，盒上标示的成分有枸杞、当归、五味子等常见中药材――但是这些温和的中药成份，真的有可能“半小时见效”吗？
“绝对不可能，”叶妍廷斩钉截铁地回答，“除非是西药那种速效的舌下锭，纯中药不仅都是植物萃取，做成锭状还要进到胃里消化，不太可能半小时内就影响下半身血流。”也有在英国执业多年的中医师私下表示，许多中药铺贩售号称能够“马上见效”的壮阳药，通常都会违法掺入治疗勃起功能障碍的处方西药。
无论是夸大疗效，或是在保健食品、中药保健品中偷掺西药，这些都不是新鲜事，也不是英国中医药业独有的状况。台湾俗称这种在中药偷掺处方西药的产品为“黑药丸”，当中最多的是 其中又以壮阳药和竹、减肥药最多。这些“黑药丸”透过网路通路贩售，很容易就能规避稽查，卖到全世界。
“（中医师）参差不齐的问题世界各国都有，但英国真的没有制度跟法律监管，”叶妍廷苦笑著说，“在这里，你不需要有任何证照，就能当起中医密医。”
在我所任职的中医药铺，每间分店的全职员工和中医师都承受著来自公司上层的压力，必须积极推销公司自产的减肥茶、中药保健品，也因为针灸收费相对低廉，除非柜台努力推销预付7堂、12堂的针灸疗程，否则就达不到当日业绩。
只是作为平价中药铺，我们的来客大多是经济能力有限的移民，做完针灸之后往往就没有钱负担中药费用，也经常讨价还价。但如果营业额下滑，分店医生会接到总部老板电话关切。翻开预约簿第一页的年历，可以看到医生用笔写下每天、每周和每月的营业额。每一间分店，都至少摆有一只招财猫，面对店门的方向。
每次针灸完一个客人，或卖出一盒减肥茶，医生总会问我一句：“现在多少钱了？”
张倢说，英国中医药产业的“乱”，是对比台湾中医高度制度化的情况。但台湾的有序其实是种特例——中医在这些欧美国家落地生根的背景，大都是从移民的灰色经济下生长出来的，如唐人街的餐厅、国术馆、声色场所等等，都是华人移民交换情报的隐蔽所在。因此，许多中医师也具有双重非法身分：他们既是无证居民，又是非法从业者。
在英国定居超过三十年的台湾女性陈家欣说，十几年前，她曾抱著“死马当活马医”的心情到伦敦市中心的求助中医，想不到困扰她半年多的颈椎问题就这么治好了。后来她才知道，这名中医师也是无证移民，搭乘货运卡车一路偷渡来英国，在伦敦市中心民宅租了小小的诊间看诊，在英国住了14年才拿到身分。
英国史上几次严重的移民灾难，就是由货运卡车载运无证移民所造成，例如多佛货车惨案。2000年在英国港口城市多佛，海关抽查一辆来自荷兰的货车，却在货柜里发现60名中国无证移民，其中58人已窒息死亡、仅2人生还。
虽然以无证移民身分讨生活的中医师数量未知，但由此不难想像为何华人移民中医社群在制度化运动的过程中较为安静，即便是合法移民的中医师也倾向低调行医、不与政府互动。
我打工的连锁中医药铺是一家开业超过30年、拥有十几间分店的公司，依然能见到中医师共用证照，或是留学生来这里打黑工赚生活费等等合法掩护非法、游走灰色地带的行为。公司一名巴西籍按摩师告诉我，与外面其他地方相比，至少这里的待遇还算不错，休假、请假也很弹性。
“就算是已经取得永久居留的合法移民，他的亲友可能还没拿到身分，因此也不敢去国家体制互动或冲撞。”张倢说：“制度化以后有规范，有规范后就很多事情不能做、很多东西不能卖、很多钱不能赚，甚至还会被政府抽税。”
“没有法律管的地方，才能赚最多钱，这就是江泽民讲的‘闷声发大财’。”
（应受访者要求，Dawn 、张倢、陈家欣为化名。）