【獨媒報導】明愛醫院再發生醫療事故,一名75歲、需服用免治餐的男病人,昨日疑被餵錯食物導致骾死,院方指因護士溝通出現問題,導致餵食了固體食物,兩名涉事護士正休假。醫管局將事件轉介死因庭,並成立根源分析委員會調查事件,目標8周內完成。明愛醫院行政總監關慧敏稱對事件感到非常傷心,曾兩度與家屬會面及解釋情況,並哽咽稱「對家人失去至親致以深切遺憾,亦都好抱歉」,她見記者時一度眼睛通紅。


左起:張偉文、羅振邦、關慧敏

明愛醫院今日見傳媒交代該宗事故,一名75歲男病人昨日在餵食期間骾到,經搶救後證實不治。院方檢視事件後,初步發現涉及溝通問題。九龍西醫院聯網總監羅振邦表示,已向死者交代事件及致歉,形容為非常不幸事件,並代表醫院及聯網向公眾及家屬致歉,及代表醫管局向家屬致最深切慰問。

護士俾錯指示 護士學生誤以為可餵食正常餐

該名75歲男子在2月28日因肚漲、沒有大便入院治療,他本身患有高血壓、認知障礙。根據院方及院舍記錄,該名男子去年起進食免治餐,即將固體食物打碎成流質較易吞嚥,今年2月起進食糊狀食物,在入院後曾禁食,並使用靜脈注射液補充水份,情況一度有好轉,院方遂認為可以進食流質食物。

院方及後評估,該名男子情況持續有改善,可以進食平時進食的食物,並在病人記錄,即床頭顯示板寫上DAT,即Diet As Tolerated,「食到乜嘢就可以俾乜嘢佢食」。院方相信,護士在溝通上出錯,誤以為該指示為可以進食正常食物,在派餐的時候派予正常餐,即飯、切碎的菜及肉片,一名護士學生及後根據該指示餵食。

急救後證實死亡 明愛行政總監一度眼睛通紅

院方稱,護士學生在餵食初期「好細啖」、「一啖食完都評估到嘅呑嚥同咀嚼有無問題」,該名男子亦能呑嚥及咀嚼。該名男子及後開始咳嗽,護士學生遂停止餵食,並通知護士及醫生,在查看情況的時候使用喉管吸走口水及分泌物,以減少阻塞。該名男子及後情況轉差,醫生在評估的時候發現,男子心臟及呼吸已停頓,遂進行急救即提供氧氣、以面罩協助呼吸,及以人手和儀器作心外壓。

由醫院深切治療部組成的急救小組其後亦參與救治,在插喉期間發現男子喉嚨有食物殘渣,更要用鉗子取走以協助呼吸,延至下午1時30分證實死亡。關慧敏稱對事件感到非常傷心,院方曾兩度與家屬會面及解釋情況,並哽咽稱「對家人失去至親致以深切遺憾,亦都好抱歉」,並一度眼睛通紅。

該名男病人的餵餐指引由一名有約4年年資的護士發出,負責餵食的護士學生則為大學5年級,2人在事故後正進行休假。

成立根源分析委員會 目標8周內找出事故根源

醫管局病人安全及風險管理總行政經理張偉文表示,醫管局十分重視今次事件,將嚴肅跟進,包括委任照顧病人流程、病房程序的專家參與根源分析委員會,目標8周內找出事故根源及改善措施。

張偉文提到,醫管局在事故後曾與員工,在病房、治療安排及臨床資訊作清楚交接,並覆核清楚病人膳食安排,在餵食過程中亦要持續監察及評估情況。

至於會否向兩名涉事護士作刑事檢控,關慧敏稱現循根源分析委員會調查,稱目前沒有任何結論,「佢哋都好傷心,希望唔好影響將來嘅工作」,完成休假後再作跟進及提供培訓。

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